交通事故中的非医保用药赔偿问题的研究
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交通事故中的非医保用药赔偿问题的研究
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司法文明数据库
内容类别: 
司法制度
年份: 
2016
发表年份: 
2016
发表方式: 
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交通事故中的非医保用药赔偿问题的研究

陈竞妍

 

 

 

【法宝引证码】CLI.A.097903

【学科类别】侵权法

【出处】本网首发

【写作时间】2016年

【中文关键字】交通事故;非医保用药;赔偿问题

【全文】

  一、案情简介

  2015年5月12日10时10分左右,张某驾驶苏XXXX号轿车,沿XX市XX镇XX路由南向北行驶至南二环路交叉口,轿车右前部与沿南二环路由东向西由王某驾驶的苏MS9291号二轮摩托车前部左侧相碰撞,至王某受伤,车辆损坏,经交警大队认定:张某负该事故的主要责任,王某负该事故的次要责任。张某所驾苏XXXX号小型轿车行驶证登记所有人为顾宏勋,该车检验有效期为2015年11月,并在被告保险公司处投保了交强险和50万元不计免赔的商业三者险,涉案交通事故发生在保险期间内。另在事故发生后,第三人紫金保险公司垫付了款项25286.79元,保险公司已经垫付了10000元。原告于2016年1月诉至法院,要求被告赔偿原告各项损失共计281808.16元并承担诉讼费用并申请要求对原告的伤残等级等进行鉴定。经鉴定,被鉴定人王某因交通事故遗有脑外伤后智能损害及精神障碍、颅骨缺损,分别评定为交通事故八级伤残、十级伤残;其伤后的误工时间计算至伤残评定前一日即2016年2月28日;其伤后住院期间以二人护理为宜、出院后以一人护理30日为宜;其伤后的营养时间以90日为宜。

  二、争议焦点

  在庭审过程中,被告保险公司主张保险公司与张某有保险合同约定,商业三者险条款规定医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围。因此原告医疗费中应当扣除10%的非医保用药。而原告称医疗费扣除10%的非医保用药,被告保险公司没有证据证明。

  本案的争议焦点在于这10%的非医保用药费用,被告保险公司是否应予赔偿。原告认为,该条款系被告保险公司提供的格式条款,其含义并不明确,可能存在多种理解,条款只约定被告保险公司单方核定医疗费用的方式和标准,并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费用中的非医保部分不予赔偿的结论。保险公司认为,这是行规,目的是限制索赔。按照双方签订的保险合同,保险公司该赔付的医疗费只限于国家规定的医保范围内。

  这其中涉及到两个问题:第一,保险公司的这一条款是否属于免责条款?免责条款是指当事人约定的用以免除或者限制未来合同责任的条款。本案中,保险合同上的注明医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围,明确属于免责条款。第二,这条免责条款在该保险合同中是否生效?免责条款作为合同的一部分,其生效要件为:1、必须是双方当事人的真实意思表示;2、必须经过双方协商同意;3、必须符合社会公共利益;4、必须合理分配双方当事人之间的权益与风险;5、必须予以说明的格式合同免责条款,其提供者必须尽到说明义务。由于格式合同不同于其它双方协商签订的合同,合同的一方一般垄断行业,比如保险行业。由于保险合同是保险公司经过反复认真研究拟订的最大限度的有利于自身的合同,一般情况下会想尽办法免除或限制己方的责任,很容易造成订立合同的双方信息不对称的局面。同时,格式条款一般内容多而细,对方一般很难一字一句的去阅读,也就难以注意到那些对自身不利的免责条款。所以,合同法规定,在订立格式合同时,必须以合理的方式提请当事人注意免责条款,并予以说明。在本案中,被告保险公司没有对此条没有做出提示,也未明确说明的,该条款不产生效力。

  最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿,也没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内。在保险金额范围之内,保险公司是赔偿义务人,如果对非医保用药的必要性和合理性有异议,举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明,就应当承担举证不能的法律后果。最后,本案承办法官判决被告保险公司在交强险及商业三者险范围内承担原告的全部医疗费用,双方当事人均未上诉。

  三、案件评析

  在法院审理的交通事故案件中,有很多起类似的案件中保险公司均主张非医保用药不应予以赔偿。但是,法院一般不予支持。原因如下:1、法律规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。”该条款明确了只要出具医院的收款凭证就可主张赔偿,并没有将非医保用药排除在外。2、虽然保险公司在出具的保险合同中会出现此类的格式条款,但是一般并未尽到相应的说明义务,所以该条款在此种情况下不具有效力。3、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。在治疗过程中,无论侵权人还是被侵权人,对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此,如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释,则明显降低了被告保险公司的风险,减轻了其义务。

  交强险和商业三者险的设立目的,就是为了保障受害人依法得到赔偿。而如将非公费医疗用药费用的承担风险由投保人和受害人来承担,显然从根本上违背了立法的初衷。因此,笔者认为,在机动车交通事故责任纠纷案件中,除非保险公司有充分的证据证明该非医保用药明显不属于治疗交通事故造成的损伤过程中必须使用的药品,或者该非医保用药的使用与治疗没有明显的联系,否则保险公司应当承担非医保用药费用赔偿责任。

【作者简介】
陈竞妍,单位为如皋市人民法院。

 

    数据来源:北大法律信息网
    原发布时间:2016年
    网址:http://article.chinalawinfo.com/ArticleFullText.aspx?ArticleId=97903&listType=13